Lipoprotéine(a) : une petite particule à grand impact
La lipoprotéine(a) est un facteur de risque héréditaire et indépendant des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses. Une seule mesure peut révéler une prédisposition génétique cachée, affiner l’estimation du risque et inciter à une prévention ciblée. Dans cette newsletter, vous découvrirez pourquoi la Lp(a) est un test « once in a lifetime » pouvant faire une grande différence en première ligne.
Qu’est-ce que la lipoprotéine(a) ?
La lipoprotéine(a), ou Lp(a), est une particule lipoprotéique composée d’un élément similaire au LDL lié à l’apolipoprotéine(a) (apo(a)). Cette dernière est reliée par un pont disulfure à l’apolipoprotéine B-100 (apoB). La concentration sanguine de Lp(a) est déterminée à plus de 90 % par des facteurs génétiques, principalement par des variations du gène LPA. Ce gène contient un nombre variable de répétitions de type kringle IV-2, ce qui entraîne une grande variabilité interindividuelle de la taille de l’apo(a).
Réf 4: Roche Diagnostics (2025).
La valeur de Lp(a) d’un individu est stable dès l’enfance, atteint des valeurs adultes vers l’âge de 5 ans et varie peu au cours de la vie, sauf en cas de maladie rénale ou hépatique sévère et lors de la ménopause. Les facteurs non génétiques — tels que l’alimentation, l’activité physique ou le tabagisme — n’ont qu’un impact marginal (≤10–15 %).
Rôle de la Lp(a) dans les maladies cardiovasculaires ?
Les études épidémiologiques et génétiques montrent sans équivoque que des taux élevés de Lp(a) sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (ASCVD) et de sténose de la valve aortique. Cette relation est continue : plus la Lp(a) est élevée, plus le risque augmente. L’infarctus du myocarde et la sténose aortique présentent des associations particulièrement fortes avec des valeurs élevées de Lp(a).
La Lp(a) possède des propriétés Pro-athérogènes, Pro-inflammatoires et Pro-thrombotiques:
- L’apo(a) est structurellement apparentée au plasminogène mais fonctionnellement inactive, ce qui inhibe la fibrinolyse.
- La particule transporte des phospholipides oxydés (OxPL) qui favorisent les réactions inflammatoires et la calcification de la paroi vasculaire et de la valve aortique.
- Elle induit une dysfonction endothéliale et l’activation des macrophages, accélérant la formation de plaques instables…
Interprétation des valeurs de Lp(a)
Valeurs seuils
La relation entre la Lp(a) et le risque cardiovasculaire est linéaire, sans seuil, mais les recommandations consensuelles proposent les valeurs suivantes comme points de référence cliniques. Le risque associé à un taux élevé de Lp(a) augmente légèrement pour des valeurs comprises entre 75 nmol/L et 105 nmol/L et devient cliniquement pertinent au-delà de 105 nmol/L, les valeurs plus élevées étant associées à une augmentation plus importante du risque cardiovasculaire.
Unité et standardisation
La Lp(a) peut être mesurée en unités de masse (mg/dL) ou en unités molaires (nmol/L). Le nombre de particules reflète le risque cardiovasculaire ; la mesure en unités molaires permet donc une stratification plus précise du risque.
- Maladie hépatique chronique, diminution de la production hépatique
- Inflammation aiguë sévère et potentiellement mortelle
- Hyperthyroïdie
Les modifications du mode de vie (alimentation, activité physique, etc.) ont un effet minimal sur les taux de Lp(a).
- Maladie rénale chronique, compensation hépatique en réponse à une perte protéique rénale, surtout au stade terminal ou chez les patients dialysés
- Hypothyroïdie, perturbation du métabolisme lipidique
- Ménopause, (influence possible du traitement hormonal substitutif)
- Grossesse
- Inflammation aiguë et chronique, corrélation positive faible avec les biomarqueurs inflammatoires
Les membres de la famille de personnes présentant une Lp(a) élevée ont une probabilité accrue d’avoir eux-mêmes des valeurs élevées. La génétique est le déterminant principal, responsable de 75 à 95 % de la variabilité.
Pourquoi est-il important de mesurer la Lp(a) ?
La Lp(a) est un facteur de risque génétique indépendant d’ASCVD. Le consensus EAS (2022) et la mise à jour des recommandations ESC/EAS (2025) recommandent :
Tout adulte devrait être testé au moins une fois dans sa vie pour la Lp(a).
Raisons de mesurer :
- Identification d’un risque héréditaire accru Une valeur élevée chez un membre de la famille justifie un dépistage en cascade chez les apparentés du premier degré.
- Ajustement de l’estimation globale du risque Les calculateurs classiques (comme SCORE2) ne tiennent pas compte de la Lp(a). La Lp(a) Risk Calculator (www.lpaclinicalguidance.com) montre que le risque à vie d’infarctus du myocarde ou d’AVC est souvent fortement sous-estimé chez les patients ayant une Lp(a) élevée.
- Motivation pour une prévention plus intensive La connaissance d’une Lp(a) élevée peut encourager médecin et patient à intervenir précocement et de manière intensive sur les autres facteurs de risque (LDL-C, pression artérielle, tabagisme, poids, glycémie).
- Pertinence clinique en cas d’hypercholestérolémie familiale (HF) La Lp(a) peut aggraver l’expression phénotypique de l’HF et expliquer un risque résiduel malgré une réduction optimale du LDL.
Que faire en cas de Lp(a) élevée ? Prise en charge et traitement
Bien que des thérapies spécifiques ciblant la Lp(a) soient actuellement évaluées dans des études cliniques de phase II–III, le traitement intensif des autres facteurs de risque est essentiel.
De nouvelles thérapies basées sur l’ARN (oligonucléotides antisens et siRNA) sont en développement et montrent des résultats prometteurs, avec une réduction de la Lp(a) de plus de 80 %.
Selon le consensus EAS et les recommandations ESC/EAS (2025) : « Traitez tout ce qui est traitable. »
- Cholestérol LDL : viser des valeurs aussi basses que possible.
- Utiliser des combinaisons puissantes : statine à forte dose + ézétimibe ; éventuellement inhibiteur de PCSK9 (réduction de la Lp(a) de 15–30 %).
- Pression artérielle, glycémie et mode de vie : optimisation intensive.
- Arrêt du tabac et stabilisation du poids : essentiels.
Les études observationnelles montrent que les patients ayant une Lp(a) élevée mais un mode de vie sain présentent un risque d’événement cardiovasculaire réduit d’un facteur 1 à 2 par rapport à des patients comparables ayant un mode de vie défavorable.
Conclusion
La Lp(a) est un facteur de risque génétique indépendant et majeur des maladies cardiovasculaires. Une mesure « once in a lifetime » est recommandée pour une évaluation correcte du risque. Les médecins généralistes jouent un rôle clé dans l’identification des patients présentant une Lp(a) élevée et dans l’initiation de mesures préventives adaptées.