PSA dans la pratique quotidienne : dépistage et suivi
L’antigène spécifique de la prostate (PSA) est une protéase présentant une activité chymotrypsine. On pensait initialement qu’il était exclusivement synthétisé par les cellules épithéliales de la prostate. Il est cependant désormais reconnu qu’on le retrouve également dans les glandes sudoripares et salivaires, le tissu mammaire, la thyroïde ainsi que dans l’endomètre. Sur le plan médical, le dosage du PSA n’a de sens que chez l’homme. Sa principale fonction biologique (chez l’homme) est de permettre la liquéfaction du coagulum séminal.
Environ 50 % du PSA est lié à l’α2-macroglobuline et n’est donc pas détecté. Du PSA détectable, environ 20 % est libre et le reste est lié à l’α1-antichymotrypsine. La somme de ces deux fractions constitue le PSA total.
Augmentation du PSA et diagnostic du cancer de la prostate
Une augmentation du PSA peut survenir en cas de cancer de la prostate, mais aussi dans de nombreuses autres situations bénignes : hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), prostatite, massage ou biopsie de la prostate, infection urinaire, insuffisance rénale aiguë, rétention urinaire, rapports sexuels récents (<24h), pratique du vélo (la normalisation peut prendre 48 à 72h), ou encore traitement aux androgènes. Une valeur anormale du PSA n’est donc en aucun cas synonyme de cancer de la prostate, mais constitue un indicateur en faveur d’examens complémentaires (PSA libre + ratio, vitesse d’augmentation, densité PSA, biopsie, IRM, etc.).
Des augmentations importantes du PSA (>20 μg/L) sont presque uniquement observées dans les cas de carcinomes de la prostate. En cas d’élévation plus modérée (notamment jusqu’à 10 μg/L), il est difficile de distinguer les causes bénignes du cancer, même si environ 80 % des augmentations du PSA dans cette fourchette sont dues à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP).
Comme le volume prostatique et le PSA augmentent avec l’âge, les valeurs de référence sont adaptées à l’âge.
Outre ces valeurs de référence, la vélocité du PSA (vitesse d’augmentation annuelle) peut également être indicative de la présence d’un carcinome, même lorsque les taux sont inférieurs à 10 μg/L :
- > 0,35 μg/L/an si PSA < 4 μg/L
- > 0,75 μg/L/an si PSA entre 4–10 μg/L
Dans cette même plage de concentration, la détermination du rapport PSA libre / PSA total peut également constituer un outil complémentaire :
- un rapport < 0,10 indique un risque de cancer de la prostate de 49 % dans la tranche d’âge de 50–59 ans, de 57 % dans la tranche d’âge de 60–69 ans et de 64 % dans la tranche au-delà de 70 ans.
- un rapport > 0,25 rend généralement une biopsie superflue, mais reste associé à un risque respectif de 9 %, 12 % et 16 %. À noter que ce rapport peut également être abaissé en cas de prostatite.
Suivi du cancer de la prostate
Le PSA joue un rôle clé dans la détection des récidives après prostatectomie radicale ou radiothérapie.
Les recommandations à ce sujet sont basées sur les « EAU – EANM – ESTRO – ESUR – ISUP – SIOG Guidelines on Prostate Cancer (2025) » (https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer) :
- 2 mois après prostatectomie radicale : PSA nadir < 0,02 μg/L
- Après radiothérapie : PSA nadir < 0,5 μg/L
Une récidive est possible en cas d’augmentation par rapport au ‘PSA nadir’ lors de deux dosages successifs. Le ‘PSA nadir’ correspond à la valeur la plus basse de PSA atteinte après le traitement d’un cancer de la prostate.
Sous l’influence d’un traitement antihormonal, on observe en général une baisse initiale de la concentration du PSA, avec un PSA nadir atteint après environ 6 mois de traitement. Une remontée progressive du PSA par la suite peut indiquer une résistance au traitement et suggère l’apparition d’un cancer de la prostate résistant à la castration (CRPC).